Justificar Las Excepciones a la Confidencialidad

Que es la Confidencialidad?

Confidencialidad: el término significa “lo que se hace o dice en confianza o con seguridad recíproca entre dos o más personas”. Así se denomina al derecho del paciente a que todos aquellos que lleguen a conocer datos relacionados con su persona, por su participación directa 

o indirecta en las funciones propias de las instituciones sanitarias, respeten su intimidad y cumplan con el deber de secreto. La salvaguarda de la confidencialidad es un deber de la institución, responsable de garantizar la protección de los datos frente a un mal uso o acceso injustificado a los mismos.

Lo Que Debemos Saber

Desde los tiempos de Hammurabi, 2500 años antes de Cristo, las 

normas de ética médica han hecho referencia a la obligación de guardar 

secreto. El Juramento Hipocrático hace 24 siglos, recogía: “Guardaré 

silencio sobre todo aquello que en mi profesión, o fuera de ella, oiga o vea 

en la vida de los hombres que no tenga que ser público, manteniendo estas 

cosas de manera que no se pueda hablar”. El secreto profesional es, por 

tanto, un deber asumido desde siempre por todos los médicos, 

independientemente de las características de su profesión. No sería hasta 

los siglos XVIII y XIX cuando se empezara a considerar el cumplimiento del 

deber de secreto como un derecho de las personas. Así, la confidencialidad 

es un derecho de los pacientes, constituyendo su salvaguarda un deber de 

la institución en su conjunto y un elemento más de la calidad de la 

asistencia.

Marco ético de referencia 

Históricamente se ha considerado que los profesionales de la salud 

tienen la obligación ética de mantener el secreto de todo aquello que 

conocen en el ejercicio de su profesión. Con esta confianza el paciente se 

acerca a su médico. Sin embargo, en nuestro tiempo se han planteado 

excepciones al deber de confidencialidad, justificadas por el deseo de evitar 

graves daños al propio paciente o a terceras personas.

Las Excepciones

Una fundamentación exclusiva  de la confidencialidad en la 

autonomía del paciente plantea problemas con aquellos que sufren 

limitaciones o carecen de ella, pudiendo llegar a ser una obligación muy 

poco exigente en algunas situaciones, como cuando se ha producido una 

pérdida irreversible de las funciones mentales. Del mismo modo, algunas 

informaciones podrían ser reveladas por considerar que no afectan a la vida 

del paciente, lo cual añade el problema de tener que determinar cuándo una 

información puede afectar a la vida presente o futura de un determinado 

paciente. Debe recordarse, a este respecto, que el secreto médico se 

fundamenta básicamente en el respeto a la persona. Por eso no 

corresponde al facultativo, ni a sus colaboradores, juzgar lo que es o no 

importante para cada paciente, a la hora de decidir si se puede divulgar o 

no, o si se debe proteger más o menos.

Una segunda razón que justifica el deber de secreto es la existencia de 

un pacto implícito en la relación clínica. Esta promesa tácita de discreción 

puede entenderse como un auténtico contrato según el cual se intercambia 

información, propiedad del paciente, con la condición de que sea utilizada 

exclusivamente para su atención sanitaria. Este enfoque sirve para prevenir 

las indiscreciones del personal sanitario, que no tiene derecho a desvelar 

nada de lo conocido en la consulta, porque es propiedad privada del paciente. Pero en el caso de pacientes que carecen de autonomía, este 

argumento no ayuda a justificar el deber de confidencialidad, dado que un 

contrato exige capacidad de decisión por ambas partes, y el paciente no la 

tiene.

Una tercera razón que justifica el deber de secreto seria - Para evitar un daño al propio paciente: En pacientes que tienen afectada la autonomía por su estado mental, o 

en niños, no habría problemas para justificar excepciones al deber de secreto 

para evitarles un daño si fundamentamos la confidencialidad sólo en el 

respeto a la autonomía. Sin embargo, el fundamento del compromiso implícito 

con el paciente obligaría a mantener  la discreción.

Para Saber Mas:
http://www.slideshare.net/narigu/confidencialidad-en-la-historia-de-salud-digital-diraya#btnNext

http://www.slideshare.net/Kaierleiki/fcs-confidencialidad#btnNext

http://www.wma.net/es/30publications/30ethicsmanual/pdf/chap_2_es.pdf

http://www.institutodebioetica.org/cursoeticagratuito/modulo4/Unidad%204%20Confidencialidad%20y%20Secreto%20Profesional.pdf

Identificar conflictos éticos más frecuentes:

La ética no se preocupa tanto de lo que es correcto o incorrecto, cuanto de cuál es la mejor solución a un problema. Dicho de otro modo, la ética no aspira a lo bueno sino a lo mejor, a lo óptimo. Lo cual es muy importante cuando se trata de la salud de las personas. La obligación del médico no es indicar al paciente un tratamiento que no sea malo o incorrecto, sino proponerle el mejor posible. En medicina cualquier solución distinta de la óptima no es de recibo. Y esto que se dice del acto puramente clínico, vale también para su dimensión ética. Lo que la ética busca es optimizar la solución a los conflictos de valor. Sólo de este modo conseguiremos incrementar la calidad de nuestras decisiones.

Los casos clínicos, se analizan de acuerdo con un método o procedimiento. No se pretende decir al profesional lo que tiene que hacer, o darle las soluciones a sus problemas concretos. Entre otras cosas, porque sería imposible prever todas las situaciones posibles. Lo que se desea es ofrecer un procedimiento de análisis de los conflictos de valor, a fin de que pueda resolverlos de modo prudente o responsable. No se intenta, pues, dar soluciones –que, por
lo demás, siempre serán responsabilidad del médico que se halle a cargo del caso– sino ofrecer un estilo de análisis y manejo de los casos, que el profesional pueda aplicar a las situaciones concretas que en su práctica clínica se le presenten.

El procedimiento de análisis de los casos

El método de análisis que proponemos es el de la deliberación. El objetivo de la deliberación es la toma de decisiones prudentes o razonables. No se trata de que todo el mundo adopte la misma decisión ante un caso concreto, sino que todos, tomen la que tomen, lleguen a decisiones prudentes. Se trata de incrementar la prudencia de las decisiones elegidas, aunque éstas no coincidan entre sí. El hecho de que las decisiones varíen entre las personas no es

problema grave, siempre y cuando todas sean prudentes. La deliberación es un procedimiento que intenta enriquecer el análisis a fin de incrementar la prudencia.

Los Valores

La deliberación tiene por objeto identificar el curso óptimo ante un conflicto. Cuando no hay conflicto, no es necesario deliberar. La deliberación moral se propone buscar el curso óptimo de solución de un conflicto moral. Y un conflicto moral es siempre y necesariamente un conflicto de valores. El término valores se utiliza aquí por su gran amplitud y su máxima ambigüedad. Valores son todas aquellas cosas que son importantes para un ser humano y que nos exigen respeto. Así, la vida es un valor, la salud también es un valor, como lo es también el respeto de las creencias religiosas, o las tradiciones de las personas, etc.

Pues bien, si la deliberación tiene por objeto ver cuál es la salida óptima de un conflicto moral, y el conflicto moral es siempre y necesariamente un conflicto de valores, resulta que un punto fundamental del método de la deliberación es la identificación de los valores en conflicto. Para que haya conflicto, tiene que haber dos o más valores que nos exijan respeto y que se opongan entre sí, o que no sea posible tomar en consideración a la vez

Los Deberes

La ética es una disciplina práctica: siempre tiene por objeto hacer, tomar decisiones. Y la cuestión es saber qué decisión debemos tomar, es decir, qué debemos hacer. Lo que debemos hacer es siempre lo mismo, realizar valores positivos, lesionar los lo menos posible. De ahí que una vez identificados los valores en conflicto en un caso concreto, tengamos que buscar las salidas que tiene ese conflicto. Esto es lo que técnicamente se denominan “cursos de acción”.

A continuación les mencionare y describiré algunos de los conflictos más frecuentes con los que se encuentra el profesional y se dan orientaciones para su manejo.

Problema 1

Limitación del esfuerzo terapéutico (LET)

Caso clínico 

Paciente de 26 años de edad, madre de 2 hijos, que ingresa en la Unidad de Grandes Quemados (UGQ) por quemaduras profundas en el 75% de la superficie corporal y lesiones pulmonares por inhalación, tras ser rociada con gasolina y quemada por su marido.Tras 5 meses de permanencia en la UGQ, se consigue la extubación. Presenta como secuelas la amputación de pierna derecha por debajo de la rodilla y rigideces de ambos brazos con manos en garra y amputación de algunos dedos. Se inicia la rehabilitación en la planta con la compañía de su madre y las hijas. Un año después del episodio, permanece ingresada en la UGQ por episodios recurrentes de sepsis de punto de partida urinario y presenta una gran escara sacra. Para el control del dolor está en tratamiento con amitriptilina, bolos de ketamina, gabapentina y parches de fentanilo transdérmico, lo que le produce cierto grado de desconexión del medio. En el último episodio de sepsis, algunos médicos del Servicio plantearon la limitación del esfuerzo terapéutico (LET), porque consideraban que la paciente presentaba una actitud apática, no colaboraba en la rehabilitación, rechazaba la alimentación oral y tras 13 meses de ingreso desde el comienzo del cuadro, existía un estancamiento en su evolución clínica.

Valores en conflicto

El conflicto se plantea entre el derecho del paciente a la vida y a recibir una atención científica y humana que le aporte calidad de vida y la obligación del médico de no infligir daño a sus pacientes y, por lo tanto no iniciar o suspender tratamientos cuando no puede ofrecer una calidad de vida aceptable para el paciente, aunque exista un riesgo de muerte.

Cursos extremos de acción

1. Limitar el esfuerzo terapéutico, no iniciando tratamiento antibiótico ni de soporte hemodinámico y sedar para evitar sufrimiento.
2. Aplicar el tratamiento antibiótico y el soporte hemodinámico adecuado.

Cursos intermedios de acción

1. Explorar la voluntad de la paciente y si la apatía se debe a su voluntad de no continuar con los tratamientos o al efecto de los analgésicos que está tomando.

2. Evaluar la capacidad de la paciente, para ver si es o no competente para tomar decisiones autónomas.

3. Analizar el núcleo familiar. La enferma es muy joven, 26 años, y tiene dos hijos. Su deseo de continuar o no viviendo va a depender en buena medida de la situación de sus hijos.

4. Asegurar a la paciente que la no utilización de procedimientos más agresivos, como antibióticos, no significa que se le vayan a retirar las medidas

Curso(s) óptimo(s) propuesto(s)

En general antes de tomar la decisión de omitir un tratamiento, es necesario evaluar los riesgos y beneficios para el paciente. Cuando se trata de pacientes competentes, tienen derecho a decidir en función de su proyecto vital. Cuando el paciente es incompetente, el tratamiento no es obligatorio, si los daños superan ampliamente a los beneficios. En el caso presentado, se instauró tratamiento antibiótico y soporte hemodinámico, Cuando desapareció el cuadro séptico, se redujo la sedoanalgesia con lo que mejoró el nivel de conciencia y la colaboración de la paciente en su rehabilitación. Lo que se interpretó como indiferencia al medio, no colaboración y rechazo de la alimentación, desapareció con la modificación del tratamiento. En la actualidad se esta introduciendo la alimentación por vía oral, continúa con la rehabilitación y realiza planes de futuro con su familia.

Recomendaciones

La LET se realiza en la Unidades de Cuidados Intensivos de diferentes formas:
no aceptando el ingreso de determinados pacientes, no iniciando medidas de soporte vital (incluida la RCP) o retirando éstas una vez instauradas. En la actualidad representa entre el 30 y el 45% de las muertes en las Unidades de Críticos, aunque las estadísticas son muy variables, debidas unas veces a las reservas de los profesiones ante este tipo de cuestiones, y otras a las diferencias en el modo de concebir la LET. Uno de los aspectos fundamentales a la hora de retirar o no iniciar un tratamiento de soporte vital es determinar cómo se toma la decisión. La mayoría de los pacientes no pueden expresar sus preferencias, por lo que la familia adquiere un papel fundamental, pero no es la responsable de la decisión. En general suele ser la enfermera, porque pasa más tiempo a la cabecera del paciente, la que sugiere al médico esta posibilidad, pero puede surgir del propio paciente, de los familiares o del médico responsable. Cuando se trata de pacientes crónicos o de tratamientos a muy largo plazo, lo
primero que hay que plantearse es si se trata de una decisión con fundamento clínico o si traduce una desmoralización o claudicación de los cuidadores. Si existe una base clínica que justifique la decisión, deben recabarse más opiniones o consultar al resto del equipo. Lo mejor es tomar una decisión colegiada, muchos equipos no aceptan retirar medidas si no existe el acuerdo de todo el equipo. Para ello, se presenta el caso en sesión clínica y, tras discutirlo, se sigue el curso de acción que ha recibido el respaldo de todos los profesionales implicados en la asistencia. En caso de que existan discrepancias, éstas deben estar fundamentadas en razones médicas, y aquellos que las propongan deben presentar alternativas terapéuticas para el paciente, evitando el oponerse o abstenerse alegando motivos de conciencia. Como en todos los tratamientos de soporte vital hay que revaluar la situación con cierta periodicidad, para evitar someter a los pacientes a terapéuticas desproporcionadas.

Problema 2

El uso de los analgésicos potentes

Caso clínico

Enfermo de 31 años de edad, soltero e hijo único, que vive solo en la capital de la provincia. Hace unas semanas ha sido diagnosticado de un cáncer de páncreas. Su calidad de vida se ha ido deteriorando rápidamente y entre otros síntomas presenta un dolor de intensidad 8-9 sobre 10 en la Escala Visual Analógica y una caquexia y debilidad extremas que le obligan a permanecer casi todo el día postrado en cama. Ante esta situación, los padres, de edad avanzada, que viven en un pequeño pueblo de la provincia, deciden venir a la casa de su hijo para cuidarlo.
El médico de atención primaria lo visita con frecuencia pero para el alivio de su dolor lo más enérgico que le ha prescrito es tramadol porque dice que los calmantes más fuertes pueden ser peligrosos y que, al estar tan debilitado, le pueden llegar a dificultar la respiración. La madre del paciente, muy creyente, añade que, además, el dolor le puede ayudar a saldar sus deudas con Dios por una vida no precisamente ejemplar.
El día de ayer el médico del Centro de Salud le ha remitido al Servicio de Urgencias del Hospital por vómitos difíciles de controlar. Finalmente es ingresado en la Unidad de Medicina Paliativa del centro. A su ingreso, y además de los vómitos citados, el enfermo se queja de dolor extenuante, pero la madre insiste en que preferiría que no se le pusiera morfina
por lo que le ha dicho el médico de cabecera y por sus propias convicciones. El enfermo solamente se queja, llora y dice que así no quiere vivir y clama porque todo termine “cuanto antes”.

Valores en conflicto

• Un valor es el bienestar del paciente, que se vería muy incrementado con el alivio del dolor.
• El otro valor es la vida, que se teme acortar mediante el uso de mórficos.

Cursos extremos de acción

1. Empezar a administrar inmediatamente morfina ya que sería el tratamiento perfectamente indicado, independientemente de lo que opine la madre.
2. Hacer caso a la madre del enfermo y continuar dándole analgésicos más suaves.

Cursos intermedios de acción

1. Hablar serena mente con el enfermo y explorar sus sentimientos y sus opiniones, que hasta este momento nadie ha tenido demasiado en cuenta (la madre se ha hecho “portavoz” de su hijo en todo momento).
2. Emplear el tiempo necesario con la familia del enfermo, haciéndola ver que no hay tal peligro por usar analgésicos fuertes teniendo en cuenta la intensidad del dolor. De la misma manera, debemos explicarles que los médicos tenemos la obligación de intentar suprimir o aliviar el dolor siempre que ello sea posible y que hay otras formas de reconciliarse con Dios y con uno mismo sin necesidad de padecer tanto dolor.
3. Hablar con el capellán del hospital para que nos acompañe en la entrevista con los familiares o que les cite él mismo independientemente y les haga ver que es perfectamente compatible el alivio del dolor a base de analgésicos tan potentes como sea necesario con la eventual salvación del alma.
4. Intentar contactar con uno de los médicos de la zona rural donde habitualmente viven los padres, conocido de ellos y, casualmente, antiguo residente del hospital y con las ideas bastante claras al respecto.

Curso(s) óptimo(s) propuestos

Como siempre, los cursos extremos son des aconsejables por imprudentes y cabría explorar los cursos intermedios. En el caso que nos ocupa, los cursos intermedios se podrían valorar incluso por el orden descrito más arriba. Lo primero sería hablar con el enfermo y conocer de
primera mano su opinión, sus deseos y sus expectativas. Lo que parece más probable es que el enfermo estuviera dispuesto a recibir la morfina necesaria si se le explican bien las cosas y, sobre todo, si evita el enfrentamiento con su madre, de la que parece tener una considerable dependencia. Por eso el segundo paso, casi simultáneo, sería hablar con la madre, si fuese necesario con la colaboración del capellán y explicarle sinceramente nuestro criterio, la seguridad de que conocemos muy bien el uso de los analgésicos potentes, que los utilizamos a diario con centenares de enfermos y que son fármacos muy seguros y completamente necesarios para su hijo. Igual esfuerzo deberemos hacer para intentar convencerla de que el uso de estos analgésicos y el alivio del dolor no están reñidos con ninguna religión. De ser necesario se intentaría el concurso del médico del pueblo, conocido por la familia del que hablamos en el punto 4.

Recomendaciones

La familia en nuestros países latinos y católicos (de Europa y de América) y a diferencia de la anglosajona y protestante, es muy paternalista/proteccionista y ello genera frecuentes problemas en la atención a los enfermos. Un conflicto muy frecuente, casi diario y tratado en otro capítulo de esta guía, es la demanda por parte de los familiares de que ocultemos al enfermo el diagnóstico y el pronóstico. Pero también hay otros, como el caso que nos ocupa, quizá menos frecuentes pero igualmente perturbadores. Siempre que exista disparidad de criterios entre el enfermo, los familiares y el equipo terapéutico, el esfuerzo debe dirigirse a lograr el acuerdo. Suministrar al enfermo los cuidados que estén indicados (tratamientos o información) sin el acuerdo de los familiares suele traer problemas importantes a lo largo del proceso. A los familiares los vamos a necesitar como aliados y no como enemigos. El tiempo que dediquemos a los familiares siempre será un tiempo muy provechoso, por el bien de los familiares y también por el del propio enfermo. Algo que nunca debemos olvidar es que, después de fallecido el enfermo, la elaboración del duelo de sus seres queridos va a depender en gran medida de cómo se hayan desarrollado los acontecimientos en la etapa final de la vida del familiar muerto. La elaboración de la pérdida sólo se hará adecuadamente cuando los deudos tengan la seguridad de que con su ser querido se ha hecho todo lo que había que hacer y de la mejor manera posible. Cualquier duda o resquemor que quede puede atormentar de por vida a los supervivientes e imposibilitar el re-equilibrio familiar.
Por lo que respecta al comentario final del enfermo:“que todo termine cuanto antes”, habría que decir que es perfectamente explicable en el contexto de semejantes deficiencias en la atención y que ese tipo de demandas desaparecen casi siempre cuando el paciente recibe unos cuidados esmerados.
Finalmente, es preciso resaltar la necesidad de seguir insistiendo en la formación continuada en cuidados paliativos de los profesionales de la salud para eliminar definitivamente los mitos y leyendas alrededor de la morfina, muy frecuentes
y siempre peyorativos y falsos.


Para Saber Mas:
http://detotselscolors.wordpress.com/tag/conflictos-eticos-en-enfermeria/
http://www.ffis.es/ups/trabajos_ceudsb/Identificacion%20de%20los%20conflictos%20eticos%20que%20afectan%20a%20la%20enfermeria%20hospitalaria.%20Lucia%20Bernal.pdf
http://www.fcs.es/docs/publicaciones/Guia_etica_cuidados_paliativos.pdf

Juicio Clínico que Fundamenta la Indicación de Limitar el Esfuerzo Terapéutico

Los avances en las ciencias y el cuidado de la salud favorecen que pacientes que sufren enfermedades graves y terminales vivan mas tiempo, aun en estados críticos  y que durante ese tiempo se presenten múltiples complicaciones o enfermedades intercurrentes para las cuales no siempre contamos con tratamientos efectivos. En ocasiones se aplican terapéuticas para corregir aspectos específicos  sin un objetivo claro en el contexto global del enfermo, aun cuando pueden causarle gran sufrimiento. Y aun que  constantemente nos enfrentamos a enfermos terminales, no siempre consideramos la limitación del esfuerzo terapéutico y los cuidados paliativos en ellos debido a que persiste gran desconocimiento del cuerpo medico y de la población en general sobre estos temas.

La gran confusión que existe entre Limitación del Esfuerzo Terapéutico (LET), distanasia y eutanasia especialmente en su forma pasiva, así como el desconocimiento de hasta donde es ético limitar los tratamientos y cuales medidas podemos limitar y en que casos, nos conducen a situaciones criticas, ética y emocionalmente muy complejas para el medico tratante, que le hacen aun mas difícil asesorar a paciente y su familia.
Es fundamental que el medico sepa evaluar la proporcionalidad de los tratamientos a aplicar y considerar la limitación el esfuerzo terapéutico cuando este esfuerzo resulta desproporcionado o fútil  así podrá aconsejar al enfermo y a su familia sobre esta determinación, sin generar angustia indebida

Otro factor que influye cuando evaluamos la posibilidad de limitar el esfuerzo terapéuticos es el costo elevado de la atención en la salud y la relativa escasez de recursos para este sector, lo cual debemos considerar siempre para poder prestar la mejor atención y usar eficientemente los recursos disponibles. En este tema se involucra la pertinencia del uso de recursos terapéuticos  en ocasiones de muy alto costo, en pacientes en estado terminal como quienes padecen un cáncer terminal o una demencia senil avanzada, sabiendo que el uso de estos recursos no solo puede significar la limitación de su empleo en enfermos con mayor oportunidad de recuperación, sino que ademas puede someter al paciente a sufrimientos innecesarios sin una expectativa real de mejorarlo o curarlo.

La decisión de Limitar el Esfuerzo Terapéutico debe ser evaluada entonces, a la luz de la boiética, para evitar la eutanasia o el encarnizamiento terapéutico  que serian los extremos indeseables del acto medico en este tipo de enfermos, cualquiera de ellos muy lesivos en cuanto su vida u su dignidad.

Al enfrentarnos a esta decisión  debemos tener claros los conceptos básicos que involucran, pues sin ellos estaríamos decidiendo el futuro de una vida guiándonos únicamente por nuestra percepción  in-adecuadamente fundamentada y generalmente limitada, del panorama del paciente.

Para saber mas:

http://www.revistamedintensiva.cl/pdf/03canteros.pdf

http://www.medigraphic.com/pdfs/cirgen/cg-2011/cgs112d.pdf

http://intellectum.unisabana.edu.co:8080/jspui/bitstream/10818/136/1/130431.pdf

Dilema 3: Paciente Incompetente Para Tomar Decisiones

Decisiones de representación Un paciente Incompetente es aquel paciente que debido a la enfermedad que padece, no puede ser adecuadamente informado ni prestar su aquiescencia a los procedimientos diagnósticos o terapéuticos que se emplean sobre él/ella.El propósito de este artículo es tratar la problemática de las decisiones por representación particularmente de la esquizofrenia y a enfocarnos en el aspecto medico.En primer lugar se exponen algunas situaciones clínicas en las que hay más indicio de que la persona muestre incompetencia para la toma de decisiones. En segundo lugar se abordan aspectos legales que establecen cómo, por qué y en base a qué se ha de incapacitar a una persona. Por último se analizan unos principios básicos de actuación, unos principios éticos (autonomía, beneficencia, no-maleficencia, justicia, dignidad e inviolabilidad) y unas normas de actuación para fundamentar ética mente la decisión subrogada.
No es infrecuente ver cómo pacientes con esquizofrenia presentan incompetencia para la toma de decisiones debido a una serie de aspectos médicos: sintomatología y repercusiones de la patología y su tratamiento.En estos casos se requiere una decisión por representación que se pronuncie sobre la salud para y en nombre del incapacitado. La ley recoge cómo, por qué y en base a qué hay que incapacitar a una persona.

Aspecto Médico

La esquizofrenia es un trastorno mental cuya sintomatología patognomónica es una mezcla de signos y síntomas (positivos y negativos). Los positivos (ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, etc.) hacen alusión a un exceso o distorsión de las funciones normales. Los negativos (aplanamiento o embotamiento afectivo, alogia, abulia, déficits de atención…) señalan una disminución o pérdida de las funciones normales. Dichos aspectos inciden negativamente para la toma de decisiones. Hay un distanciamiento de la realidad (alucinaciones y delirios) junto con un negativismo ante la vida (apatía, abulia, anhedonia, etc.). Este tipo de síntomas comporta unos aspectos cognitivos que dificultan que la persona tome una decisión autónoma: problemas de atención, déficit en el almacenamiento de la memoria, pobre procesamiento y comprensión de nueva información, insuficiencias en la función ejecutoria (idear y llevar a cabo planes), dificultades en la memoria verbal, des organización conceptual, etc. Además, suele ser frecuente apreciar que estos pacientes muestran una nula conciencia de la patología  (insight), de modo que creen que no necesitan la medicación o incluso la dejan libremente, produciéndose así nuevas recidivas. Esto se puede apreciar tanto en el episodio agudo como en el transcurso de la patología crónica o residual.

Dichos aspectos, junto con las reacciones adversas del tratamiento farmacológico (somnolencia, empeoramiento de la capacidad cognitiva…), hacen que se dificulte la introducción de la persona en la relación asistencial, pudiendo mostrar incompetencia para la toma de decisiones. Ahora bien, existen estudios empíricos que demuestran que el deterioro de la capacidad para la toma de decisiones en pacientes diagnosticados de esquizofrenia no es un rango distintivo de la propia psicopatología, de tal manera que su presencia no quiere decir, necesariamente, que la competencia esté dañada, aunque sí hay relación entre incompetencia y sintomatología negativa, el nivel de insight y déficits cognitivos. Y es que la sintomatología evoluciona por fases en las que puede haber una mejoría o empeoramiento clínico, por lo que no se puede dictar incompetencia para siempre y para todo. En definitiva, hay que ver cómo y de qué manera inciden los síntomas y su correspondiente deterioro en la vida cotidiana.

La incompetencia se ha de evaluar para una tarea concreta en un momento determinado y no tomarla como regla general en este tipo de pacientes. La in-capacitación ha de decretarse por orden judicial, siendo necesario un tutor legal, representante o familia que emita un juicio por representación. 
Para Saber Mas:

Las esquizofrenias. Sus hechos y valores clínicos y terapéuticos, Barcelona, Elsevier Doyma, 2007; pp. 1-19. 

DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, Barcelona, Masson, 2002.

Jeste, D., Deep, C., y Palmer, B. “Magnitude of Impairment in Decisional Capacity in People With Schizophrenia Compared to Normal Subjects: An Overview”, Schizophrenia Bulletin (Maryland), nº 32(1), 2006, pp. 121-128; y Palmer, B., y Jeste, D. “Relationship of Individual Cognitive Abilities to Specific Components of Decisional Capacity Among Middle-Aged and Older Patients With Schizophrenia”, Schizophrenia Bulletin (Maryland), nº 32(1), 2006, pp. 98-106.

http://www.psicologia-online.com/colaboradores/esther/esquizofrenia1/index.shtml

http://www.dep4.san.gva.es/contenidos/cba/archivos/cursoMIR/Fernando%20LLorens.pdf

Evaluar información que tiene el paciente, Voluntariedad, Capacidad y Autenticidad de la decisión

 Voluntariedad del paciente

• "Paciente voluntario" no está definido en la Ley de Salud Mental. La jurisprudencia dice que los pacientes voluntarios son capaces de tomar una decisión acerca de permanecer o abandonar la unidad de salud mental o psiquiátrica de un hospital. A menos que se especifique lo contrario, los pacientes voluntarios también se presume que tienen la capacidad de tomar decisiones sobre sus opciones de tratamiento e información de salud personal, sobre la base del consentimiento informado, y para administrar sus bienes.
• El artículo 14 de la Ley de Salud Mental dice que un centro psiquiátrico no puede detener a un paciente voluntario. Se le permite abandonar el hospital en cualquier momento y el hospital no puede restringir o le impida salir. Sin embargo, el personal del hospital puede probar que le impida salir del hospital, por ejemplo, la evaluación de usted como paciente involuntario.
• Un paciente voluntario puede hacer un paciente involuntario si un médico determina que cumplen con los requisitos establecidos en la Ley de Salud Mental y completa un certificado de admisión involuntaria (Formulario 3). Consulte el Infoguía en pacientes involuntarios para más información.
• El hospital o el médico debe hacer notas claras de su registro de información personal de salud que le han dicho que usted es un paciente voluntario, así como la aceptación de un paciente voluntario.
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• Capacidad del Paciente
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• Como es bien sabido, el consentimiento informado no es sino un modelo de relación clínica fruto del resultado de la introducción de la idea de autonomía psicológica y moral de las personas en el modelo clásico de relación médico–paciente, basado hasta entonces, exclusivamente, en la idea de beneficencia paternalista (2). El ejercicio de la autonomía de las personas, de los pacientes, exige que se cumplan al menos tres condiciones: 1. Actuar voluntariamente, es decir libre de coacciones externas 2. Tener información suficiente sobre la decisión que va a tomar, es decir, sobre el objetivo de la decisión, sus riesgos, beneficios y alternativas posibles. 3. Tener capacidad, esto es, poseer una serie de aptitudes psicológicas –cognitivas, volitivas y afectivas– que le permiten conocer, valorar y gestionar adecuadamente la información anterior, tomar una decisión y expresarla
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• Autenticidad de La decisión
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• Denominan a este comportamiento como La Autenticidad del paciente o de los hechos que le son característicos. En este contexto, la autenticidad estaría representada por la toma de decisiones del paciente acorde con lo que seria razonablemente esperable, dados sus comportamientos preferencias y valores anteriores a la situación que padece. la autenticidad mas que significar una mera libertad de elegir, tiene que denotar una libertad de elegir coherente y conforme a las preferencias y creencias firmemente asentadas en el sujeto, y no en base a los actos u opciones motivados por deseos momentáneos que vienen a reflejar circunstancias coyunturales no reflexivas. Así  el medico debe tener en cuenta la ambivalencia que pueden encerrar las tomas  de postura por parte de los pacientes, descartar estas, y averiguar cual es realmente la opción que ha querido manifestar el sujeto. Corroborando esta postura, tanto Jackson como Younger han mantenido que la verdadera autonomía de los pacientes es la que consiste en lo que ellos querrían si estuviesen en un estado de calma y premeditación.
  
  
  Para Saber Mas:
  
  http://scielo.isciii.es/pdf/neuropsiq/v28n2/v28n2a06.pdf
  
  http://books.google.com.mx/books?id=BzgdhsksvfYC&pg=PA213&lpg=PA213&dq=autenticidad+de+los+pacientes+en+la+toma+de+decisiones&source=bl&ots=WBy58CiP0I&sig=OBdL-yv0yZnWxxSxyVy7yAnG6x0&hl=es&sa=X&ei=v-aGUMKNMabe2AXDoYGYCg&ved=0CBwQ6AEwAA#v=onepage&q=autenticidad%20de%20los%20pacientes%20en%20la%20toma%20de%20decisiones&f=false
  
  http://translate.google.com.mx/translate?hl=es&langpair=en%7Ces&u=http://www.sse.gov.on.ca/mohltc/ppao/en/Pages/InfoGuides/MentalHealthActAdmissions_B.aspx%3FopenMenu%3Dsmenu_MentalHealthActAdm

Guía Bioética para la Toma de Decisiones del Personal de Salud

El presente Código de Bioética representa una guía de conducta en el ejercicio profesional, con el fin de resolver diferencias en la prestación de los servicios a los enfermos y a sus familiares, así como entre personas y profesionales que intervienen en acontecimientos de la vida, particularmente relacionados con la Medicina y la salud.
Los principios éticos que orientan la práctica médica han sido recopilados a lo largo de la historia en forma de códigos y juramentos profesionales. El más conocido y que más ha influido en la medicina occidental es el Juramento Hipocrático2, cuyo aspecto ético principal menciona que el médico debe actuar siempre en beneficio del paciente, el cual se basa en dos componentes “no haré daño...” y “actuaré en beneficio del enfermo...”. Principios que siguen vigentes aún; a pesar de que en ese Juramento no se menciona la capacidad determinante del paciente para participar en la toma de decisiones, ni del principio de justicia, que ya consideran los códigos de ética médica recientes, como son el de Nüremberg3 y las Declaraciones de Helsinki4 y de Ginebra de la Asociación Médica Mundial, las Normas Internacionales para la Investigación Biomédica5 (en seres humanos y animales de laboratorio).

Como toda disciplina que actúa en un mundo cambiante y con nuevos retos ante tecnologías de aparición constante, la Secretaría de Salud y la Comisión Nacional de Bioética estarán atentas para examinar los nuevos desafíos morales de la práctica médica y del derecho, dejando abierta la posibilidad de reformas a este Código de Bioética para la conducta profesional del personal de salud.




Capitulo 1. Principios Básicos 
1.- Toda persona tiene, en principio, derecho a la protección de su salud. Los habitantes de la República Mexicana y los mexicanos que habiten en el extranjero deben gozar de este mismo derecho. El personal de salud está obligado a buscar los medios para que se cumplan los deberes de equidad y justicia, paradigma prioritario de la Bioética.
2.- Las acciones de atención a la salud proporcionadas por el personal profesional y técnico deben ser aplicadas en beneficio de la población en un marco científico y humanitario.
3.- El personal de salud debe atender a todos los que demanden sus servicios sin distinción de edad, sexo, nacionalidad, religión, ideología política, posición socio-económica; sin escatimar tiempo, ni espacio, respetando siempre la dignidad y derechos humanos.
4.- El personal de salud tiene el compromiso de salvaguardar el prestigio de la profesiones queparticipen en las actividades de la atención médica, con atributos de honradez, capacidad y eficiencia.
5.- Es necesario afirmar que el respeto a la dignidad humana se basa en el principio fundamental de que los seres humanos poseen igual valor.

Capitulo 2. Conducta Bioética en la Presentación de Servicio de Salud

6.- La población sana o enferma merece recibir del personal que presta atención a la salud lo mejor de sus conocimientos y destrezas en su beneficio, con interés genuino de mantener su salud y bienestar, y un trato amable, respetuoso, prudente y tolerante.
7.- El personal de salud tiene la obligación de participar en el ámbito de su competencia en actividades que contribuyan al beneficio de la salud de la comunidad, así como en la atención médica en casos de emergencia y desastres.
8.- La actitud del equipo de salud debe mantener e incrementar la confianza de los individuos a su cargo, especialmente de los pacientes y personal que los asiste, puesto que el humanitarismo con el que se preste la atención al enfermo contribuye directamente a su estabilización, recuperación o rehabilitación.
9.- Las instituciones de salud, conforme con sus posibilidades, deberán asignar a cada médico u otros prestadores de servicios el número adecuado de personas de acuerdo con la complejidad de su atención de salud, considerando que la sobrecarga de trabajo y la fatiga son poco propicias para otorgar servicios de alta calidad.
10.- Con base en las políticas de la Institución y en casos urgentes, si el paciente es incapaz de tomar una decisión para su diagnóstico y tratamiento y en ausencia de su representante legal, el personal de salud podrá aplicar las medidas que considere pertinentes y sean profesionalmente aceptadas.
11.- Es deber de los médicos y de las instituciones de salud realizar el seguimiento de los pacientes durante una enfermedad crónica o aguda y no abandonarlos mientras dure su enfermedad o se rehabilite.

12.- El prestador de servicios de salud tiene la responsabilidad de sus enfermos a los que debe estar dispuesto a atender. Tratará de resolver cualquier diferencia o falta de afinidad con algún paciente, reconociéndole su autonomía, y presentándole alternativas en su tratamiento y, sólo cuando lo amerite por no contar con los medios adecuados, lo derivará a otro colega o nivel para su atención.

Capitulo 3. El Enfermo como centro de Interés de la Bioética 

13.- Los enfermos son personas que padecen trastornos que alteran su estado físico, emocional y social, lo que los hace particularmente vulnerables, por lo que deben recibir un trato de consideración, amabilidad y respeto. Esto mismo es aplicable a sus familiares, que comúnmente presentan angustias e inquietudes.
14.- El paciente, o su representante legal, debe ser informado por el médico tratante, con sentido humano, sobre su enfermedad, las alternativas para su tratamiento, las probables complicaciones y cómo evitarlas. Esto se expresará con lenguaje claro y veraz, de forma que sea inteligible para el enfermo, lo que le permitirá ser partícipe en el manejo de su propia enfermedad.
15.- La información que pudiera producir inquietud o daño psicológico al paciente debe proporcionársele con la prudencia debida, en el momento oportuno, en la extensión que el paciente determine y del modo que el equipo de salud considere más adecuada a las circunstancias para el beneficio del enfermo.
16.- La información de la enfermedad de un paciente debe guardarse con confidencialidad, salvo cuando la normatividad epidemiológica determine su notificación o que sea requerida por orden judicial o instancias legales que correspondan.
17.- La responsabilidad del manejo confidencial de los expedientes clínicos, escritos o en registros electrónicos, recae en todas aquellas personas que tienen acceso a esa información.
18.- Todo paciente tiene derecho a que se le respete su privacidad cuando proporciona información al prestador de servicios, cuando se comunica con sus familiares o cuando su pudor así lo exige. Las instituciones de salud deben contar con los medios para que este precepto se cumpla y el personal cuidará que no se quebrante.
19.- El paciente estará informado de los nombres y cargos del personal de salud que lo trata, sobre la probabilidad de ser atendido por otras personas y dónde acudir a presentar alguna queja.
20.- El enfermo, en cualquier momento de su vida, puede expresar por escrito su voluntad anticipada para evitar que si sus condiciones no le permiten tomar decisiones o expresarlas, se le apliquen medidas extraordinarias por su alta complejidad o desproporcionadas en relación con los resultados esperados, con las que se intente prolongarle la vida, si no existen probabilidades razonables de regresar a una vida física, psicológica o socialmente aceptable.


Para Saber Mas:http://www.aguascalientes.gob.mx/coesamed/Bioetica.aspx

Las Obligaciones de los Pacientes

Ademas de derechos, los pacientes también tienen obligaciones. Escogí este tema, para su desarrollo, por su gran importancia y trascendencia, y por considerar que los derechos y deberes/obligaciones de los pacientes se ponen todos los días en juego, correspondiendo a la enfermería, como profesión más cercana al paciente su defensa y la garantía de su cumplimiento. A continuación están en listados las obligaciones de los pacientes :

1. Adoptar conductas de promoción de la salud y prevención de enfermedades.
2. Hacer uso de la credencial o póliza que te acredite como beneficiario (un documento de naturaleza personal e intransferible) y presentarla siempre que requieras un servicio de salud.
3. Informarte sobre los procedimientos que rigen el funcionamiento de los establecimientos para el acceso y servicios de atención médica.
4. Colaborar con el equipo de salud informando verazmente y con exactitud sobre tus antecedentes,
necesidades y problemas de salud.
5. Cumplir las recomendaciones, prescripciones, tratamiento o procedimiento general al que hayas aceptado someterte.
6. Informarte acerca de los riesgos y alternativas de los procedimientos terapéuticos y quirúrgicos que se te indiquen o apliquen; así como los procedimientos de consultas y quejas.
7. Cubrir oportunamente tus cuotas familiares y reguladoras que, en su caso, se te fijen.
8. Dar trato respetuoso al personal médico, auxiliar y administrativo de los servicios de salud, así como a los otros usuarios y sus acompañantes.
9. Cuidar las instalaciones de los establecimientos de salud y colaborar en su mantenimiento.
10. Hacer uso responsable de los servicios de salud.
11. Proporcionar de manera fidedigna la información necesaria para documentar tu incorporación al Sistema de Protección Social en Salud y para la definición del monto a pagar por concepto de la cuota familiar.
12. Acudir al módulo de Afiliación y Orientación en caso de necesitar alguna modificación o actualización en los datos de tu póliza de afiliación, tales como: cambio de domicilio, incorporación o baja de un integrante de la familia, cambio en la seguridad social de algún miembro, por ejemplo.

Fuente de Información:http://reddeacceso.org/2011/08/19/obligaciones-de-los-pacientes/